Бронхиальная астма
Бронхиальная обструкция вызывается сокращением мышечных волокон в стенках бронхов (бронхоспазмом), скоплением мокроты в бронхиальном дереве, а также воспалительным отеком слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхов. Перечисленные механизмы имеют в той или иной мере обратимый характер и на фоне проводимой терапии способны подвергаться обратному развитию. При длительном, затяжном, прогрессирующем и рецидивирующем течении заболевания, а также при неадекватном лечении астмы бронхообструкция может приобретать необратимый характер за счет формирования в суженных бронхах фиброзных (рубцовых) изменений.
Распространенность астмы в мире варьирует, составляя в среднем 4-10% от численности всего населения. В Республике Беларусь, согласно официальной статистике, по данным на конец 2019г. БА диагностирована у 0,94% жителей, и этот уровень год от года увеличивается. Есть все основания полагать, что приведенная статистика не отражает истинного положения дел в стране, и имеет место существенная гиподиагностика данного заболевания. Реальные цифры распространенности астмы могут как минимум в 3-4 раза превышать официальные данные.
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и терапии астмы, тенденции к снижению смертности от этого заболевания как в мире, так и в нашей стране не отмечается.
Астма может быть аллергической, неаллергической или смешанной. Заболевание делится также по степеням тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и степени контролируемости (контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая).
В настоящее время выделение степеней тяжести БА несколько потеряло свою актуальность. Международными рекомендациями по диагностике и лечению астмы отражение степени тяжести заболевания даже не требуется в формулировании диагноза. Однако данное положение не относится к случаям врачебной экспертизы и экспертизы нетрудоспособности.
В последние годы выделено несколько «фенотипов» БА, отражающих гетерогенность заболевания. Наиболее известные и общепризнанные из них приведены ниже:
Аллергическая БА.
Неаллергическая БА.
Астма с поздним началом.
БА с фиксированным ограничением скорости воздушного потока.
Астма на фоне ожирения.
В основе диагностики БА – комплекс клинических и лабораторно-инструментальных исследований. При этом следует отметить, что при постановке диагноза «Бронхиальная астма» нет ни одного патогномоничного критерия, на основании которого можно было бы с абсолютной уверенностью установить окончательный диагноз.
Характерным для астмы является обратимый характер бронхиальной обструкции, выявляемый при проведении спирографических тестов с бронхолитиками, а также бронхиальная гиперреактивность. Последняя характеризуется чрезмерно повышенной чувствительностью бронхов к различного рода раздражителям и диагностируется путем проведения бронхопровокационных тестов со специфическими и неспецифическими бронхоконтрикторами или при мониторировании пиковой объемной скорости выдоха методом пикфлоуметрии.
В ряде случаев при БА бронхообструкция имеет «скрытый» характер. При этом отмечается достоверное улучшение показателей бронхиальной проходимости при формально находящихся в норме исходных показателях спирограммы.
Следующие основные вопросы, заданные пациенту, помогут заподозрить БА, нацелить на проведение дополнительного обследования и постановку диагноза:
Бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся приступы) свистящих хрипов?
Бывают ли у пациента мучительный кашель, свистящие хрипы по ночам с просыпанием?
Бывают ли у пациента свистящие хрипы, нехватка воздуха (одышка) или кашель после физической нагрузки?
Бывают ли у пациента свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов?
«Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней «простуда»?
Наступает ли облегчение в результате противоастматического лечения?
Положительные ответы на поставленные выше вопросы ни в коем разе на являются критерием постановки диагноза БА. Врач должен определить объем дополнительного обследования и выставить по его результатам окончательный диагноз.
План проводимого обследования при подозрении на БА:
Изучение жалоб, анамнеза заболевания (в т.ч. аллергологического анамнеза, наследственности по аллергическим заболеваниям).
Результаты осмотра, обследования пациента врачом (характерно наличие сухих свистящих хрипов в обоих легких, особенно при неконтролируемой БА).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (как правило, особого диагностического значения при БА не имеет, но позволит исключить альтернативные заболевания).
Оценка исследования функции внешнего дыхания (спирографии с проведением функциональных проб, динамической пикфлоуметрии).
Определение степени эозинофилии периферической крови и мокроты.
Аллергологическое обследование (проведение кожных проб или определение уровней аллерген-специфических IgE).
Наблюдение за течением заболевания в динамике.
Оценка эффективности проводимой противоастматической терапии.
По особым показаниям могут быть проведены и другие исследования (например, фибробронхоскопия, компьютерная томография легких, исследование уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе).
Установление диагноза БА – очень ответственное как для врача (или консилиума врачей), так и для самого пациента решение. В частности, это в немалой степени связано даже не с медицинскими, а социальными аспектами данного решения. Имеется в виду бесплатное для пациента получение необходимых для лечения медикаментов (но на самом деле, напоминаю, что бесплатным может быть только сыр в мышеловке, а финансовые средства на лечение БА выделяются из государственного бюджета). Есть и еще немало других социальных аспектов проблемы, достойных отдельной статьи.
Из соображений профилактики диагностической ошибки не рекомендуется торопиться с постановкой окончательного диагноза БА. Это особенно актуально для тех случаев, когда симптомы, похожие на астматические, впервые появились у пациента на фоне острой респираторной инфекции, острого бронхита или пневмонии. Следует иметь ввиду, что бронхиальная гиперреактивность нередко возникает и сохраняется в течение нескольких месяцев при поражении дыхательных путей некоторыми микроорганизмами (например, человеческий метапневмовирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус Эпштейна-Барра, коронавирусы и др.).
Достижение эффекта в терапии БА требует максимального устранения модифицируемых факторов, провоцирующих обострение и прогрессирование заболевание: отказ от курения, устранение воздействия аллергенов и поллютантов, коррекция массы тела, создание благоприятного психоэмоционального фона, соблюдение определенного уровня физической активности и др.).
Фармакологическая терапия БА предусматривает назначение лекарственных средств трех категорий:
Препараты для контроля заболевания (средства базисной терапии): применяются для регулярной поддерживающей терапии. К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероидные препараты – ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон), их комбинации с бронхорасширяющими препаратами, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст).
Препараты неотложной помощи – назначаются по потребности с целью купирования приступов бронхоспазма (сальбутамол, фенотерол).
Дополнительные препараты для лечения пациентов с тяжелой БА.
В процессе терапии БА должна соблюдаться преемственность между стационарным и амбулаторно-поликлиническим этапами, а также при смене лечащего врача.
Современный подход к фармакотерапии астмы базируется на принципах доказательной медицины и представляет собой достаточно непростой даже для специалистов алгоритм действий из 5 ступеней постепенного наращивания и – при возможности – снижения объема лечения. Каждая из ступеней терапии включает определенный набор препаратов и их комбинаций в различных дозировках.
Приоритетным в лекарственной терапии БА является ингаляционный путь введения препаратов. Для этого существует множество совершенно различных форм доставки препаратов, часть из которых (как, например, спинхалер для доставки интала) уже безвозвратно ушли в историю, а некоторые (турбухалер, эллипта, бризхалер, аэролайзер, спиромакс, изихейлер и др.), к сожалению, в силу ряда причин, недоступны для приобретения на территории Республики Беларусь.
В целях повышения эффективности лечения БА при необходимости могут быть использованы такие модифицированные способы доставки препаратов в дыхательные пути, как различного рода небулайзеры, спейсоры.
При аллергической астме в сочетании с поллинозом, аллергическим ринитом хороший эффект может быть получен при проведении аллерген-специфической терапии причинно-значимыми стандартизованными аллергенами под наблюдением врача-аллерголога. В этом плане большую перспективу имеет появление в терапевтическом арсенале врача не только пролонгированных аллергоидов с кратностью применения 1 раз в 1-4 недели, но и препаратов для сублингвального приема. Аллергены для сублингвального и перорального приема не требуют для своего введения постоянного посещения кабинета аллерголога, они могут использоваться пациентами самостоятельно в домашних условиях по назначению врача-специалиста.
В последние годы отмечается тенденция к дифференцированному лечению астмы в зависимости от фенотипа заболевания.
Для купирования приступов БА в соответствии с международными рекомендациями GINA уже с 2019г. рекомендуется отдавать предпочтению использованию не просто быстродействующим бронхолитикам (типа сальбутамола, беротека, беродуала), а их комбинации с ИГКС (например, применительно для территории РБ, это САБАКОМБ, ФОСТЕР).
Отдельного внимания заслуживают случаи ведения пациентов с астмой на фоне беременности, в сочетании с ГЭРБ, ожирением, ХОБЛ и рядом других заболеваний. Эти вопросы выходят за рамки данной статьи и требуют персонализированного подхода.
Очень важное значение имеет взаимодействие пациента с лечащим врачом, что является неотъемлемым условием успеха лечебного процесса. Между ними крайне желательно установление максимально полного взаимопонимания, того, что в настоящее время называется модным заграничным словом «комплаенс». Пациент должен быть обучен пользованию ингаляторами, методам самоконтроля за заболеванием, знать сущность своего заболевания, причины и механизмы возникающих клинических симптомов, порядок своих действий при внезапном ухудшении состояния. В идеале каждый пациент должен иметь под рукой письменный план своих действий, где отражены следующий моменты:
схема регулярной базисной терапии (при ее необходимости);
перечень препаратов с их дозировками и кратностью приема при ухудшении состояния, в том числе включая пероральные (таблетированные) системные кортикостероиды с указанием продолжительности курса этой дополнительной терапии;
критерии состояния для обращения за медицинской помощью и адрес (телефон) для консультирования в этом случае.
Для самоконтроля за БА существует несколько механизмов. Основным из них является измерение и мониторинг пиковой объемной скорости выдоха методом пикфлоуметрии. Другой доступный метод самоконтроля астмы – использование опросников, из которых, пожалуй, наиболее приемлемым можно назвать АСТ-тест (сам тест и критерии его оценки легко можно найти по запросу в интернете).
В целях повышения грамотности пациентов в области своего заболевания, снижения числа обострений и уровня госпитализаций по поводу обострений астмы, снижения нагрузки на систему здравоохранения в лечебных учреждениях предусмотрена организация и проведение «Астма-школ» для пациентов.
В завершение изложения материала, хочу отметить, что ни одно заболевание человека (в том числе и бронхиальная астма) не должно диагностироваться и лечиться по интернету человеком, не имеющим практического опыта работы в данной области. Уж очень при этом может быть велика цена ошибки.
С.М. Метельский, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории.
