» » Бронхиальная астма

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма
Заболевания / Метельский
14:13, 19 август 2020
369
0
Бронхиальная астма (БА) – одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания человека. В его основе лежит хроническое воспаление дыхательных путей. БА отличается разнородностью механизмов формирования, наличием в клинической картине таких симптомов со стороны органов дыхания, как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, которые варьируют по времени суток и интенсивности. Для астмы также характерна изменяющаяся по своей выраженности обструкция (нарушение проходимости) дыхательных путей.

Бронхиальная обструкция вызывается сокращением мышечных волокон в стенках бронхов (бронхоспазмом), скоплением мокроты в бронхиальном дереве, а также воспалительным отеком слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхов. Перечисленные механизмы имеют в той или иной мере обратимый характер и на фоне проводимой терапии способны подвергаться обратному развитию. При длительном, затяжном, прогрессирующем и рецидивирующем течении заболевания, а также при неадекватном лечении астмы бронхообструкция может приобретать необратимый характер за счет формирования в суженных бронхах фиброзных (рубцовых) изменений.

Распространенность астмы в мире варьирует, составляя в среднем 4-10% от численности всего населения. В Республике Беларусь, согласно официальной статистике, по данным на конец 2019г. БА диагностирована у 0,94% жителей, и этот уровень год от года увеличивается. Есть все основания полагать, что приведенная статистика не отражает истинного положения дел в стране, и имеет место существенная гиподиагностика данного заболевания. Реальные цифры распространенности астмы могут как минимум в 3-4 раза превышать официальные данные.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и терапии астмы, тенденции к снижению смертности от этого заболевания как в мире, так и в нашей стране не отмечается.

Распространённость астмы в мире варьирует, составляя в среднем 4-10% от численности всего населения

Астма может быть аллергической, неаллергической или смешанной. Заболевание делится также по степеням тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и степени контролируемости (контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая).

В настоящее время выделение степеней тяжести БА несколько потеряло свою актуальность. Международными рекомендациями по диагностике и лечению астмы отражение степени тяжести заболевания даже не требуется в формулировании диагноза. Однако данное положение не относится к случаям врачебной экспертизы и экспертизы нетрудоспособности. 

В последние годы выделено несколько «фенотипов» БА, отражающих гетерогенность заболевания. Наиболее известные и общепризнанные из них приведены ниже:

  • Аллергическая БА.

  • Неаллергическая БА.

  • Астма с поздним началом.

  • БА с фиксированным ограничением скорости воздушного потока.

  • Астма на фоне ожирения.

В основе диагностики БА – комплекс клинических и лабораторно-инструментальных исследований. При этом следует отметить, что при постановке диагноза «Бронхиальная астма» нет ни одного патогномоничного критерия, на основании которого можно было бы с абсолютной уверенностью установить окончательный диагноз.

Характерным для астмы является обратимый характер бронхиальной обструкции, выявляемый при проведении спирографических тестов с бронхолитиками, а также бронхиальная гиперреактивность. Последняя характеризуется чрезмерно повышенной чувствительностью бронхов к различного рода раздражителям и диагностируется путем проведения бронхопровокационных тестов со специфическими и неспецифическими бронхоконтрикторами или при мониторировании пиковой объемной скорости выдоха методом пикфлоуметрии.

В ряде случаев при БА бронхообструкция имеет «скрытый» характер. При этом отмечается достоверное улучшение показателей бронхиальной проходимости при формально находящихся в норме исходных показателях спирограммы.

Следующие основные вопросы, заданные пациенту, помогут заподозрить БА, нацелить на проведение дополнительного обследования и постановку диагноза:

  1. Бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся приступы) свистящих хрипов?

  2. Бывают ли у пациента мучительный кашель, свистящие хрипы по ночам с просыпанием?

  3. Бывают ли у пациента свистящие хрипы, нехватка воздуха (одышка) или кашель после физической нагрузки?

  4. Бывают ли у пациента свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов?

  5. «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней «простуда»?

  6. Наступает ли облегчение в результате противоастматического лечения?

Положительные ответы на поставленные выше вопросы ни в коем разе на являются критерием постановки диагноза БА. Врач должен определить объем дополнительного обследования и выставить по его результатам окончательный диагноз.

План проводимого обследования при подозрении на БА:

  • Изучение жалоб, анамнеза заболевания (в т.ч. аллергологического анамнеза, наследственности по аллергическим заболеваниям).

  • Результаты осмотра, обследования пациента врачом (характерно наличие сухих свистящих хрипов в обоих легких, особенно при неконтролируемой БА).

  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (как правило, особого диагностического значения при БА не имеет, но позволит исключить альтернативные заболевания).

  • Оценка исследования функции внешнего дыхания (спирографии с проведением функциональных проб, динамической пикфлоуметрии).

  • Определение степени эозинофилии периферической крови и мокроты.

  • Аллергологическое обследование (проведение кожных проб или определение уровней аллерген-специфических IgE).

  • Наблюдение за течением заболевания в динамике.

  • Оценка эффективности проводимой противоастматической терапии.

По особым показаниям могут быть проведены и другие исследования (например, фибробронхоскопия, компьютерная томография легких, исследование уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе).

Установление диагноза БА – очень ответственное как для врача (или консилиума врачей), так и для самого пациента решение. В частности, это в немалой степени связано даже не с медицинскими, а социальными аспектами данного решения. Имеется в виду бесплатное для пациента получение необходимых для лечения медикаментов (но на самом деле, напоминаю, что бесплатным может быть только сыр в мышеловке, а финансовые средства на лечение БА выделяются из государственного бюджета). Есть и еще немало других социальных аспектов проблемы, достойных отдельной статьи.

Из соображений профилактики диагностической ошибки не рекомендуется торопиться с постановкой окончательного диагноза БА. Это особенно актуально для тех случаев, когда симптомы, похожие на астматические, впервые появились у пациента на фоне острой респираторной инфекции, острого бронхита или пневмонии. Следует иметь ввиду, что бронхиальная гиперреактивность нередко возникает и сохраняется в течение нескольких месяцев при поражении дыхательных путей некоторыми микроорганизмами (например, человеческий метапневмовирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус Эпштейна-Барра, коронавирусы и др.).

Лечение астмы должно быть своевременным, комплексным, индивидуализированным

Достижение эффекта в терапии БА требует максимального устранения модифицируемых факторов, провоцирующих обострение и прогрессирование заболевание: отказ от курения, устранение воздействия аллергенов и поллютантов, коррекция массы тела, создание благоприятного психоэмоционального фона, соблюдение определенного уровня физической активности и др.).

Фармакологическая терапия БА предусматривает назначение лекарственных средств трех категорий:

  1. Препараты для контроля заболевания (средства базисной терапии): применяются для регулярной поддерживающей терапии. К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероидные препараты – ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон), их комбинации с бронхорасширяющими препаратами, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст).

  2. Препараты неотложной помощи – назначаются по потребности с целью купирования приступов бронхоспазма (сальбутамол, фенотерол).

  3. Дополнительные препараты для лечения пациентов с тяжелой БА.

В процессе терапии БА должна соблюдаться преемственность между стационарным и амбулаторно-поликлиническим этапами, а также при смене лечащего врача.

Современный подход к фармакотерапии астмы базируется на принципах доказательной медицины и представляет собой достаточно непростой даже для специалистов алгоритм действий из 5 ступеней постепенного наращивания и – при возможности – снижения объема лечения. Каждая из ступеней терапии включает определенный набор препаратов и их комбинаций в различных дозировках.

Приоритетным в лекарственной терапии БА является ингаляционный путь введения препаратов. Для этого существует множество совершенно различных форм доставки препаратов, часть из которых (как, например, спинхалер для доставки интала) уже безвозвратно ушли в историю, а некоторые (турбухалер, эллипта, бризхалер, аэролайзер, спиромакс, изихейлер и др.), к сожалению, в силу ряда причин, недоступны для приобретения на территории Республики Беларусь.

В целях повышения эффективности лечения БА при необходимости могут быть использованы такие модифицированные способы доставки препаратов в дыхательные пути, как различного рода небулайзеры, спейсоры.

При аллергической астме в сочетании с поллинозом, аллергическим ринитом хороший эффект может быть получен при проведении аллерген-специфической терапии причинно-значимыми стандартизованными аллергенами под наблюдением врача-аллерголога. В этом плане большую перспективу имеет появление в терапевтическом арсенале врача не только пролонгированных аллергоидов с кратностью применения 1 раз в 1-4 недели, но и препаратов для сублингвального приема. Аллергены для сублингвального и перорального приема не требуют для своего введения постоянного посещения кабинета аллерголога, они могут использоваться пациентами самостоятельно в домашних условиях по назначению врача-специалиста.

В последние годы отмечается тенденция к дифференцированному лечению астмы в зависимости от фенотипа заболевания. 

Для купирования приступов БА в соответствии с международными рекомендациями GINA уже с 2019г. рекомендуется отдавать предпочтению использованию не просто быстродействующим бронхолитикам (типа сальбутамола, беротека, беродуала), а их комбинации с ИГКС (например, применительно для территории РБ, это САБАКОМБ, ФОСТЕР).

Отдельного внимания заслуживают случаи ведения пациентов с астмой на фоне беременности, в сочетании с ГЭРБ, ожирением, ХОБЛ и рядом других заболеваний. Эти вопросы выходят за рамки данной статьи и требуют персонализированного подхода.

Очень важное значение имеет взаимодействие пациента с лечащим врачом, что является неотъемлемым условием успеха лечебного процесса. Между ними крайне желательно установление максимально полного взаимопонимания, того, что в настоящее время называется модным заграничным словом «комплаенс». Пациент должен быть обучен пользованию ингаляторами, методам самоконтроля за заболеванием, знать сущность своего заболевания, причины и механизмы возникающих клинических симптомов, порядок своих действий при внезапном ухудшении состояния. В идеале каждый пациент должен иметь под рукой письменный план своих действий, где отражены следующий моменты:

  • схема регулярной базисной терапии (при ее необходимости);

  • перечень препаратов с их дозировками и кратностью приема при ухудшении состояния, в том числе включая пероральные (таблетированные) системные кортикостероиды с указанием продолжительности курса этой дополнительной терапии;

  • критерии состояния для обращения за медицинской помощью и адрес (телефон) для консультирования в этом случае.

Для самоконтроля за БА существует несколько механизмов. Основным из них является измерение и мониторинг пиковой объемной скорости выдоха методом пикфлоуметрии. Другой доступный метод самоконтроля астмы – использование опросников, из которых, пожалуй, наиболее приемлемым можно назвать АСТ-тест (сам тест и критерии его оценки легко можно найти по запросу в интернете).

В целях повышения грамотности пациентов в области своего заболевания, снижения числа обострений и уровня госпитализаций по поводу обострений астмы, снижения нагрузки на систему здравоохранения в лечебных учреждениях предусмотрена организация и проведение «Астма-школ» для пациентов.

Очень важное значение имеет взаимодействие пациента с лечащим врачом, что является неотъемлемым условием успеха лечебного процесса

В завершение изложения материала, хочу отметить, что ни одно заболевание человека (в том числе и бронхиальная астма) не должно диагностироваться и лечиться по интернету человеком, не имеющим практического опыта работы в данной области. Уж очень при этом может быть велика цена ошибки.


С.М. Метельский, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории. 

Врач-пульмонолог